نموذج تقديم طلب / شكوى

أولاً: البيانات الأساسية

---

الاسم رباعي (كما في البطاقة)

الرقم القومي (14 رقم)

رقم الهاتف المحمول

العنوان التفصيلي (المركز / القرية)

السن *

الجنس (اختياري) -- اختر -- ذكر أنثى

المركز التابع له (مكان تقديم الطلب) * اختر المركز... مركز البرلس مركز بيلا مركز الحامول سيتم توجيه طلبك مباشرة لمكتب النائب في هذا المركز.

ثانياً: تفاصيل الطلب

---

نوع الطلب المقدم -- اختر تصنيف الطلب -- شكوى عامة / خدمات مرافق طلبات صحية / علاج على نفقة الدولة مشاكل أمنية / بلاغات تضامن اجتماعي / تكافل وكرامة طلبات نقل / ندب / توظيف أخرى (يرجى التوضيح في التفاصيل)

موضوع الطلب / الشكوى بالتفصيل

المرفقات والمستندات الداعمة (اختياري) - الملفات المسموحة: صور (JPG, PNG)، ملفات PDF، ملفات وورد (DOC, DOCX).
- يفضل دمج المستندات في ملف PDF واحد إن أمكن.

تسجيل وإرسال الطلب

إرسالك للطلب يعني إقرارك بصحة البيانات المدخلة.